ödeema

Turvotuksella (ödeema, edeema, vesipöhö) tarkoitetaan nesteen kertymistä kudokseen soluvälitilaan. Keuhkoissa nestettä voi kertyä myös keuhkorakkuloihin. Normaalisti nestettä poistuu kudoksesta yhtä paljon kuin sinne on kertynyt, mutta erilaiset patologiset tekijät voivat häiritä tasapainoa. Turvotusta esiintyy esimerkiksi tulehdusalueella, liiallisen veden ja natriumin saannin seurauksena, raskauden aikana tai joidenkin lääkkeiden sivuvaikutuksena. Myös eräät systeemiset sairaudet aiheuttavat sitä. Lievä turvotus on yleensä vaaratonta, mutta voimakas turvotus voi aiheuttaa kudokseen hapenpuutteen, lisätä infektion riskiä ja hidastaa vaurion paranemista. Herkimmät elimet ovat keuhkot, joissa nesteen kertyminen estää kaasujenvaihtoa, ja aivot, joissa kallonsisäisen paineen kasvu heikentää verenkiertoa ja voi aiheuttaa hernioitumisen.

Turvotuksen etiologia

Nesteen kertyminen kudokseen voi johtua veren hydrostaattisen paineen kasvusta tai osmoottisen paineen pienenemisestä, lymfakierron estymisestä, verisuonten läpäisevyyden lisääntymisestä tai natriumin ja veden retentiosta.

Kun veren hydrostaattinen paine kasvaa, nestettä suodattuu enemmän verisuonista kudoksiin. Hydrostaattinen paine voi kasvaa paikallisesti esimerkiksi laskimon kompression, tukkeuman (trombi) tai läppien insuffisienssin vuoksi, tai systeemisesti esimerkiksi kasvaneen verivolyymin tai sydämen vajaatoiminnan takia.

Osmoottinen paine laskee, kun veressä ei ole tarpeeksi proteiineja. Tämä voi johtua vähentyneestä tuotannosta (maksan vajaatoiminta), riittämättömästä saannista ravinnossa (malnutritiot) tai proteiinien menetyksestä virtsaan (nefroottinen syndrooma).

Lymfakierto voi estyä esimerkiksi tulehduksessa, imusolmukkeiden poiston vuoksi tai kasvaimen tukkiessa imukiertoa. Se voi heikentyä myös primaaristi^selvennä.

Verisuonten läpäisevyys lisääntyy allergisissa reaktioissa sekä palovammojen, infektioiden ja tulehdusten yhteydessä.

Natriumia ja vettä kertyy, jos munuaiset eivät pysty poistamaan niitä heikentyneen suodatuskykynsä tai hypoperfuusion vuoksi, tai jos niiden takaisinotto tubuluksissa on liian voimakasta. Myös lisääntynyt reniini-angiotensiini-aldosteroni –järjestelmän toiminta aiheuttaa natriumin ja veden retentiota.

Patologiset systeemiset syyt

Sydämen vajaatoiminta aiheuttaa veren pakkautumista laskimoihin, jolloin nestettä suodattuu kudokseen enemmän kuin sitä pystytään poistamaan. Oikean kammion vajaatoiminnassa sitä kertyy laskimopaluun heikentymisen seurauksena bilateraalisesti alaraajoihin sekä maksaan ja pernaan. Vasemman kammion vajaatoiminnassa nestettä kertyy keuhkolaskimopaluun heiketessä keuhkoihin, ja tilan kroonistuessa kehittyy myös sydämen oikean kammion vajaatoiminta.

Munuaisten vajaatoiminnassa glomerulusten heikentynyt suodatuskyky aiheuttaa nesteen ja natriumin retentiota, lisääntynyt läpäisevyys taas proteiinien karkaamista virtsaan. Munuaisten hypoperfuusio esimerkiksi ateroskleroottisesti ahtautuneen munuaisvaltimon takia vähentää glomerulussuodoksen määrää ja nesteen eritystä. Vajaatoiminta voi aiheuttaa myös nesteen kertymistä keuhkoihin.

Maksan vajaatoiminta esimerkiksi rasvoittumisen tai kirroosin vuoksi kerryttää nestettä vatsaonteloon (askites). Maksan proteiinien tuotanto vähenee, jolloin veren osmottinen paine laskee ja turvotusta voi esiintyä muuallakin elimistössä. Maksan toiminnan vähetessä myös sen verenkierto heikkenee, jolloin porttilaskimopaine nousee. Tämä aiheuttaa mm. kongestiota ja turvotusta pernassa sekä tehostaa kollateraaliverenkiertoa (suonikohjut portokavaalisiin anastomooseihin). Maksan vajaatoimintaa aiheuttavat esimerkiksi alkoholi, hepatiitit, maksan kasvaimet ja jotkin lääkeaineet.

Suolistossa proteiinien imeytymistä voivat heikentää esimerkiksi keliakia, suolen lyhyys, Crohnin tauti, amyloidoosi ja tulehduskipulääkkeiden aiheuttama enteropatia. Proteiinien riittämätön saanti ravinnosta aiheuttaa kvasiorkorina tunnetun turvotustilan, joka on yleinen erityisesti kehitysmaissa.

Eräiden lääkeaineiden sivuvaikutuksina saattaa esiintyä turvotusta. Näitä ovat mm. jotkin verenpainelääkkeinä käytettävät kalsiumkanavan salpaajat sekä verisuonten laajenemista aiheuttavat lääkeaineet, ja osa tulehduskipulääkkeistä ja hormonivalmisteista. Myös kortikosteroidit aiheuttavat pitkäaikaiskäytössä turvotusta.

Jotkin sairaudet, kuten Cushingin oireyhtymä tai hereditaarinen andioödeema voivat aiheuttaa laaja-alaista turvotusta.

Paikalliset syyt

Alaraajojen turvotus on yleinen oire, jota esiintyy etenkin ylipainoisilla. Jo pelkästään lämmin ilma tai pitkään paikallaan seisominen tai istuminen aiheuttavat veren kertymistä alaraajoihin, mikä puolestaan johtaa bilateraaliseen turvotukseen. Unilateraalista turvotusta voi esiintyä muuallakin elimistössä lymfakierron estyessä tai heikentyessä. Syynä voi olla esimerkiksi imusolmukkeen kasvain tai niiden puuttuminen leikkauksen vuoksi, tai laskimopaluun estävä trombi. Joskus turvotuksen syy voi olla ulkoinenkin, esimerkiksi yläreunastaan tiukka sukka.

Infektioiden ja tulehdusten yhteydessä verisuonten läpäisevyys kyseisellä alueella lisääntyy, mikä aiheuttaa paikallista nesteen kertymistä kudokseen. Nesteen mukana alueelle kulkee mm. immuunipuolustuksen soluja ja vasta-aineita torjumaan taudinaiheuttajia. Turvotuksen lisäksi alueella havaitaan yleensä verenkierron lisääntymisestä johtuvaa punoitusta ja tulehdusalueen lämpenemistä sekä kipua.

Kudostason muutokset

Keuhkoissa nestettä kertyy ensin soluvälitilaan. Kun sen kapasiteetti ylittyy, nesteen kertyminen jatkuu alveolitilaan, mikä aiheuttaa diffuusiomatkan pidentyessä kaasujenvaihdon heikkenemistä. Akuutissa sydämen vajaatoiminnassa keuhkoihin kertyy vaalean edeemanesteen lisäksi myös punasoluja, jos verisuonikongestio on voimakas. Tilan kroonistuessa keuhkoihin ilmestyy nk. sydänvikasoluja eli hemosideriiniä sisältäviä makrofageja.

Sydämen toimintahäiriöön liittyvä veren kertyminen maksasuoniin tekee maksasta ns. muskottimaksan, jossa maksan leikkauspinta näkyy kirjavana. Veri kertyy erityisesti lobulusten 3. vyöhykkeelle, ja kroonisissa tiloissa maksassa nähdään fibroosia sekä mahdollisesti keskuslaskimoiden välille muodostuneita sidekudosjuosteita. Tilaa nimitetään kardiogeeniseksi kirroosiksi. Akuutissa kongestiossa maksasolujen välissä nähdään puolestaan paljon punasoluja.

Pernassa turvotuksen syitä ovat maksan porttilaskimopaineen nousu, sydämen oikean puolen vajaatoiminta ja pernan laskimopaineen nousu esimerkiksi trombin vuoksi. Veren kertyminen suoniin aiheuttaa plasman ja punasolujen kertymistä pernan soluvälitilaan. Tilan kroonistuminen voi johtaa fibroosiin pernakudoksessa.

Turvotuksen taustan selvittely

Unilateraalinen turvotus raajassa johtuu yleensä paikallisesta veren- tai lymfakierron häiriintymisestä, kun taas esimerkiksi bilateraalinen alaraajaturvotus, askites tai laajempialainen turvotus ovat merkkejä systeemisestä patologisesta prosessista. Keuhkojen nestekertymää ja sydämen toimintaa voidaan arvioida auskultoimalla ja röntgenkuvien avulla. Ultraäänitutkimusta voidaan käyttää apuna sydämen, maksan, munuaisten ja pernan koon ja toiminnan määrittämisessä sekä askiteksen arvioinnissa. Huolellinen anamneesi ravinnon suhteen voi paljastaa ruokavaliosta johtuvan turvotuksen syyn.

Myös laboratoriokokeilla voidaan tutkia eri elinten toimintaa. Verestä voidaan määrittää perusverenkuvan lisäksi CRP:n, kreatiniinin, albumiinin, kaliumin, natriumin, ALAT:n, TSH:n, glukoosin ja proBNP:n pitoisuudet veressä. Virtsasta voidaan määrittää sen proteiini- ja punasolupitoisuudet, jotka kertovat munuaisten suodatuskyvystä. Jos munuaiset toimivat normaalisti, proteiineja ja punasoluja ei juuri havaita.

Katso myös

• Aivoödeema
• Keuhkoödeema

Lähteet

• Mäkinen, Carpén, Kosma, Lehto, Paavonen, Stenbäck (toim.). 2012. Patologia. Duodecim.